下面是小编为大家整理的2023年患者住院委托书兼承诺书,患者家属承诺书(3篇)（范文推荐）,供大家参考。
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患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇一
性别________
年龄_____岁
因患___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：
1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：
①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；
②代为了解病情，选择诊治方案；
③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；
④其他的诊疗事宜和其他事宜。
2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。
4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；
5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的"一切不良后果。
6、特别承诺：
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________
代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________
监护人：姓名：________________年龄：________________________________性别：_______________身份证号：________________________________
家庭住址：_______________电话：________________________________
与被监护人关系：__________________________
_____年_____月_____日
患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇二
患者___________
性别________
年龄______岁，
因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的.询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；
2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
10、特别承诺：___________________________________________
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名：______________________身份证号：__________________________家庭住址：_________________________________________________________
_____年_____月_____日
__________医院
患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇三
患者xxx，性别xx，年龄xx，xx岁，因xx来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的`规章制度，自愿作以下10条承诺：
1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；
2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
10、特别承诺：xx
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名：xxx
身份证号：xx
xxxx年xx月xx日xx时xx分
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